Technologische Durchbrüche verändern den Verlauf der Behandlung von Herzinsuffizienz - es bleiben jedoch Zweifel, wie viele Menschen in naher Zukunft davon profitieren werden.

Von R. Morgan Griffin

Implantierbare Geräte werden seit Jahrzehnten zur Behandlung von Herzerkrankungen eingesetzt. Der erste Schrittmacher wurde vor über 40 Jahren implantiert, und implantierbare Defibrillatoren wurden erstmals Anfang der 80er Jahre eingesetzt. In den letzten Jahren sind jedoch sowohl die Arten von Geräten, die zur Behandlung von Herzinsuffizienz getestet werden, als auch der Optimismus der Experten hinsichtlich ihrer Nützlichkeit gestiegen.

"Viele der großen Fortschritte, die wir in den letzten Jahren bei der Behandlung von Herzinsuffizienz erzielt haben, waren bei Geräten", sagt Dr. med. Marvin A. Konstam, Chefarzt für Kardiologie und Direktor für kardiovaskuläre Entwicklung am Tufts-New England Medical Center . "Es ist eine aufregende Zeit."

Eric Rose, MD, stimmt zu. "In den letzten fünf Jahren haben sich die Dinge dramatisch verändert", sagt Rose, Vorsitzender der Abteilung für Chirurgie am College der Ärzte und Chirurgen der Columbia University. "Zum Beispiel ist der Traum, Maschinen für langfristig unterstützende Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium einzusetzen, jetzt Wirklichkeit geworden."

Rose, der eine Studie über ein solches Implantat zur Behandlung von Herzinsuffizienz leitete - das linksventrikuläre Hilfsmittel -, ist jedoch in seiner Begeisterung gemäßigt. "Es ist eine Realität, aber ich sollte sagen, dass es zu diesem Zeitpunkt mittelmäßige Ergebnisse gibt", sagt er. "Das ist immer noch eine Verbesserung gegenüber Gott schrecklich, wie vorher die Prognose war."

Die Fortschritte bei den Geräten sind zwar beeindruckend, aber alle Experten sind sich einig, dass wir uns erst am Anfang ihrer Entwicklung befinden. Es bleibt abzuwarten, wie verbreitet und wie schnell diese lebensrettenden Implantate für die routinemäßige Behandlung von Herzinsuffizienz zur Verfügung stehen.

Da Herzinsuffizienz keine spezifische Krankheit ist, sondern eine Erkrankung, die sich aus anderen Erkrankungen ergibt, wurden unterschiedliche Ansätze zur Behandlung der Erkrankung entwickelt. Einige stammen vom bekannten Herzschrittmacher, andere von Geräten, die vor der Herztransplantation als Notlösung konzipiert wurden.

Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICDs)

Ein ICD wird zur Behandlung von Herzinsuffizienz eingesetzt, wenn die Person ein hohes Risiko hat, an einem Herzrhythmus zu sterben, der als plötzlicher Herztod bezeichnet wird. Es ist ein kleines Gerät, das im Brustbereich implantiert wird und den Herzrhythmus kontinuierlich überwacht. Wenn der ICD einen gefährlichen anormalen Herzrhythmus wahrnimmt, gibt er dem Herzen einen inneren Stromschlag - das Äquivalent, wenn er mit Paddeln außerhalb des Körpers geschockt wird - was hoffentlich einen normalen Herzrhythmus wiederherstellt.

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Da der plötzliche Herztod aufgrund eines tödlichen, anormalen Herzrhythmus etwa 50% aller Herztodesfälle verursacht, haben ICDs ein enormes Potenzial. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde festgestellt, dass ICDs den plötzlichen Herztod bei Menschen, die ein erhöhtes Risiko dafür haben - beispielsweise bei einem früheren Herzinfarkt oder Herzversagen - um mehr als 50% reduziert haben.

Natürlich gibt es einen potenziellen Nachteil eines ICD zur Behandlung von Herzinsuffizienz: Wenn die Erfahrung, von einer Box in Ihrer Brust geschockt zu werden, nicht angenehm klingt, haben Sie Recht. Während einige von geringfügigen Beschwerden berichten, empfinden andere es als äußerst schmerzhaft und ängstlich. Dies ist besonders problematisch bei Menschen, die häufige Episoden dieses möglicherweise tödlichen anormalen Herzrhythmus haben.

"Es gab einige Studien die zeigten, dass nach zwei Schocks die Angst der Menschen in den Himmel stieg," sagt Susan J. Bennett, DNS, RN, Professorin an der Indiana University Nursing School und Spezialistin für die Behandlung der Krankheit. "Die andere Sache ist, dass einige Patienten, die geschockt sind, dankbar sind, weil sie wissen, dass das Gerät funktioniert und sie wissen, dass es ihr Leben gerettet hat."

ICDs können allein implantiert werden, sie werden jedoch auch zur Behandlung von Herzinsuffizienz mit anderen Geräten wie der kardialen Resynchronisationstherapie kombiniert.

Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)

Die kardiale Resynchronisationstherapie ist eine neue und vielversprechende Behandlung. "Die Resynchronisationstherapie ist die größte Geschichte in der Gerätetherapie bei Herzinsuffizienz", sagt Konstam, der auch Präsident der Heart Failure Society of America ist.

Bei einigen Patienten mit Herzinsuffizienz werden die elektrischen Signale, die das Pumpen der verschiedenen Herzkammern koordinieren, unregelmäßig, wodurch das Herz nicht in der Lage ist, Blut effizient zu pumpen. Darüber hinaus verschwendet ein bereits geschwächtes Herz Energie, indem es gegen sich selbst kämpft.

CRT-Geräte liefern elektrische Impulse an den rechten und den linken Ventrikel - die zwei großen Hauptpumpkammern des Herzens -, die die Koordination zwischen den beiden Herzseiten wiederherstellen und dessen Funktion verbessern.

Michael R. Bristow, MD, PhD, des University of Colorado Health Sciences Center in Denver, war an einer der größten CRT-Studien beteiligt, die jemals durchgeführt wurden. Die Ergebnisse wurden in der Ausgabe vom Mai 2004 veröffentlicht Das New England Journal of Medicine. Die Teilnehmer, alle mit fortgeschrittenem Herzversagen, wurden in drei Gruppen eingeteilt: Die erste Gruppe erhielt die beste medikamentöse Behandlung - einen Betablocker, einen ACE-Hemmer und ein Diuretikum -, während die zweite und dritte Gruppe die medikamentöse Behandlung plus erhielten entweder ein CRT-Gerät oder ein CRT-Gerät mit Defibrillator (die beiden Geräte kommen jetzt in einem Gerät zusammen). Die Forscher fanden heraus, dass im Vergleich zur Behandlung mit aggressiven Medikamenten allein die CRT-Behandlung das Behandlungsrisiko um 24% verringerte. Durch die Kombination der CRT mit einem Defibrillator (die beiden Geräte kommen jetzt in einem Gerät zusammen) wurden die Todesfälle um 36% reduziert.

"Mit CRT fühlen Sie sich besser, halten Sie aus dem Krankenhaus fern und verschaffen Ihnen eine bessere Lebensqualität", erzählt Bristow.

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Left Ventricular Assist Devices (LVADs)

In der Vergangenheit mussten sich Menschen mit Herzinsuffizienz im Endstadium auf die Hoffnung auf eine Transplantation verlassen. LVADs (Left Ventricular Assist) waren ursprünglich als "Brückentherapie" konzipiert, um Menschen mit einem schwachen linken Ventrikel - der Hauptpumpkammer des Herzens - zu überleben, während sie auf eine Herztransplantation warteten.

LVADs sind implantierte, pumpenähnliche Geräte, die das geschwächte Herz im Blutkreislauf unterstützen. Während LVADs ursprünglich an großen Bedienfeldern in Krankenhäusern angebracht waren, sind neuere Geräte kleiner und enthaltener, sodass Patienten das Krankenhaus verlassen und mit einem kleinen externen Gerät und einem Batteriepack nach Hause gehen können. LVADs werden im Allgemeinen bei Personen verwendet, die normalerweise aufgrund ihres Alters nicht für Herztransplantationen in Frage kommen.

Während Transplantate eine hochwirksame Behandlung von Herzinsuffizienz sind, sind die Chancen, eine solche zu erhalten, durch die Verfügbarkeit von Spendern begrenzt. Nur etwa 2.500 Menschen in den USA erhalten jedes Jahr eine Herztransplantation, während viele auf Wartelisten bleiben. Herzinsuffizienz verursacht jährlich 50.000 Todesfälle und führt zu weiteren 250.000 Todesfällen. Ein mechanisches Gerät wie ein LVAD, das nicht auf Spender angewiesen ist, kann bei der Behandlung von Herzinsuffizienz einen großen Unterschied machen.

Dr. Eric A. Rose, Vorsitzender der Abteilung für Chirurgie am College der Ärzte und Chirurgen der Columbia University und Chefarzt des Columbia Presbyterian Medical Center, testete die Wirksamkeit der LVAD bei Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium - 68 hatte LVADs implantiert und 61 wurden medizinisch versorgt. Nach zwei Jahren erwiesen sich die LVADs als auffallend effektiv und reduzieren die Zahl der Todesfälle um 47%.

Möglicherweise besteht einer der vielversprechendsten Aspekte von LVADs darin, dass sie das Herz tatsächlich ruhen lassen und sich erholen können. In solchen Fällen kann das Gerät entfernt werden.

"In vielerlei Hinsicht ist es nicht unerwartet", sagt John Watson, MD, der Projektbeauftragte für die LVAD-Studie war. "Eine der ursprünglichen Methoden zur Behandlung von Herzinsuffizienz war die Bettruhe, und einige Menschen erholten sich. Es ist, als würde man einen Knochen in einen Gipsverband setzen, damit das Herz Zeit hat zu heilen."

Rose ist jedoch vorsichtig. "Ich denke, dass der Effekt überbewertet wurde", sagt er. "Ich habe Menschen gesehen, die ihre LVADs erfolgreich entfernen lassen können, aber ich habe gesehen, dass andere, deren Herzen hinterher wieder ausfallen mussten. Ich denke, Erfolg ist eher die Ausnahme als die Regel, und alles hängt vom Mechanismus des Herzens ab Misserfolg in erster Linie. "

Rose glaubt, dass sich die LVAD-Technologie für die Behandlung von Herzinsuffizienz mit der Zeit verbessern und breiter einsetzen wird.

"Ich denke, dass die Verwendung von LVAD der Nierendialyse entsprechen wird", sagt Rose. "Als die Dialyse in den 1960er Jahren erstmals eingeführt wurde, wurde sie nur als eine Brücke zur Nierentransplantation angesehen. Mit der Entwicklung der Technologie ist sie jedoch an den Punkt gelangt, an dem Menschen jahrzehntelang von der Dialyse leben können."

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Implantate für alle?

Das größte Hindernis für die weit verbreitete Verwendung von Geräten bei der Behandlung von Herzinsuffizienz sind nach Ansicht vieler die Kosten. Eine medikamentöse Behandlung ist definitiv billiger, und kurzfristig werden die meisten Menschen mit Herzinsuffizienz wahrscheinlich mit Medikamenten und nicht mit Geräten behandelt. Experten gehen jedoch davon aus, dass die Kosten für Geräte wahrscheinlich sinken werden.

"Wenn Sie auf diesem großen Markt, in dem mehr als ein Unternehmen die Geräte herstellt, etwas so wirksames haben", sagt Bristow, "werden die Kosten sinken."

Viele Experten beobachten, dass nach medizinischen Durchbrüchen immer Bedenken hinsichtlich der Kosten folgen. "Die Leute sagten dasselbe über koronare Bypassoperationen, Herzschrittmacher und Defibrillatoren", sagt Watson, Direktor des klinischen und molekularmedizinischen Programms in der Abteilung für Herz- und Gefäßkrankheiten des National Heart, Lung and Blood Institute. "Durch die Kosten-Nutzen-Analyse zeigen Schrittmacher und implantierbare Defibrillatoren, dass sie auf lange Sicht Geld sparen."

Als Gesellschaft haben wir möglicherweise auch einen Blick für die Beurteilung der medizinischen Kosten. "Wir haben einen unangemessenen Blick auf die Preisschilder für diese Geräte", sagt Jay N. Cohn, MD, von der Abteilung für Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der medizinischen Abteilung der University of Minnesota Medical School. "Ja, eine LVAD kostet zwar viel, aber ein einzelnes Leben mit einem Airbag zu retten, kostet 25 Millionen Dollar. Das ist Steuergeld, das wir alle zahlen, um Airbags in jedes neue Auto zu stecken, und niemand zieht dabei eine Augenbraue hoch."

Rose stimmt zu und argumentiert, dass die hohen Kosten von den von uns verwendeten Vergleichen abhängen. "Wenn Sie die Implantation einer LVAD mit der Verabreichung eines Masernimpfstoffs vergleichen, ist eine LVAD wesentlich kostengünstiger", sagt er. "Aber es gibt andere Verfahren, die akzeptiert wurden, wie die Radiochirurgie bei Gehirntumoren, die sogar noch kostspieliger sind."

Dennoch sind die Kosten derzeit ein schwerwiegendes Hindernis, und vieles hängt davon ab, welche Art von Versicherungsschutz Versicherungen bieten. Da immer mehr Geräte entwickelt werden, arbeiten Experten daran, bessere Wege zu finden, um herauszufinden, wer am meisten davon profitieren wird.

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Die Zukunft der Gerätebehandlung

Laut Bristow ist CRT nur die erste Welle neuer Geräte, die für verschiedene Aspekte der Behandlung von Herzinsuffizienz entwickelt wurden.

"Sie arbeiten an allem, was Sie sich vorstellen können", sagt er. Er erwähnt Geräte, die das Herz physisch von der Vergrößerung abhalten - ein Prozess, der zu einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz führt - und andere, die undichte Herzklappen korrigieren.

Geräte wie LVADs können in Zukunft einen Einblick in die Behandlung von Herzinsuffizienz bei Erkrankungen im Endstadium bieten. Während Geschichten über vollständig künstliche Herzen dazu neigen, Schlagzeilen zu ergreifen, sind solche Geräte an dieser Stelle nur begrenzt einsetzbar. "Das Problem mit dem gesamten Kunstherz ist, dass sie, so elegant sie geworden sind, immer noch absolut fehlerfrei sein müssen", sagt Rose.

LVADs, die eine Technologie verwenden, um die natürliche Funktion des Herzens zu ergänzen, könnten in naher Zukunft ein realistischerer Ansatz sein. "" Dies ist der beste Weg, um die Lebensqualität dieser Menschen zu verbessern ", erzählt Watson." Obwohl wir viel darüber reden, sind unsere Chancen, eine bionische Person zu machen, immer noch ziemlich fern. "

Obwohl Geräte aus Kostengründen manchmal mit Medikamenten ungünstig verglichen werden, halten viele Experten dies für einen irreführenden Vergleich. Stattdessen werden Geräte und Medikamente entwickelt, um bei der Behandlung von Herzinsuffizienz zusammenzuarbeiten. Zum Beispiel war Bristow nicht wegen eines inhärenten Interesses an mechanischen Geräten in die CRT involviert, sondern weil er der Meinung war, dass CRT die Behandlung von Herzinsuffizienz mit Medikamenten namens Betablockern verbessern könnte.

Watson stimmt zu und glaubt, dass die Behandlung von Herzinsuffizienz sowohl mit Medikamenten als auch mit Geräten wichtig ist. "Bislang glaube ich jedoch nicht, dass genug konzertierte Anstrengungen unternommen wurden, um die Kombination von Medikamenten mit Geräten zu studieren", sagt er. "Die meisten Studien neigen dazu, sich das eine oder das andere anzusehen."

Geräte können sich als nützliche Instrumente für die Implementierung vielversprechender neuer Herzinsuffizienz-Behandlungen wie Zellimplantation oder Gentherapie erweisen. "Was wir jetzt tun, wird als passive Brücke zur Genesung bezeichnet. Dort setzen wir die LVAD ein und hoffen, dass das, was mit dem Herzen nicht stimmt, von Natur aus funktioniert", sagt Rose. "Ich denke, was wir in Zukunft sehen werden, ist eine aktive Brücke zur Genesung, wo wir zusätzlich zum Einsetzen des Geräts Zellen, Gene oder neue oder sogar alte Medikamente verabreichen, um das Herz zu reparieren. Einmal die Therapie funktioniert, könnte das Gerät entfernt werden. "

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Bei der Gerätetherapie sind zwei Dinge sicher: Im nächsten Jahrzehnt werden neue Geräte für die Behandlung von Herzinsuffizienz zur Verfügung stehen, und sie werden erheblich kleiner und verfeinerter sein als die jetzt verfügbaren.

"Ich denke, wir sind wirklich in die Ära der Geräte mit Herzinsuffizienz eingetreten", sagt Bristow. "Und ich denke, in den nächsten fünf bis zehn Jahren wird es an mehreren Fronten rasche Fortschritte geben."

Ursprünglich im April 2003 veröffentlicht.

Medizinisch aktualisiert am 30. September 2004.

QUELLEN: Bristow, M. Das New England Journal of Medicine20. Mai 2004; Vol. 350: S. 2140-2150. Susan J. Bennett, DNS, RN, Professor an der School of Nursing der Indiana University, Indianapolis; angegliederter Wissenschaftler, Indiana University Center for Ageing Research. Michael R. Bristow, MD, PhD, Gesundheitszentrum der Universität von Colorado, Denver, Colorado; Co-Vorsitzender der COMPANION-Studie. Jay N. Cohn, Professor, Herz-Kreislauf-Abteilung in der medizinischen Abteilung der University of Minnesota Medical School, Minneapolis, Minnesota; ehemaliger Präsident der Heart Failure Society of America. Marvin A. Konstam, Chef der Kardiologie des New England Medical Center; Direktor für kardiovaskuläre Entwicklung, Tufts-New England Medical Center; Präsident der Heart Failure Society of America. Dr. med. Tram Pitt, Professor für Innere Medizin, University of Michigan; Principal Investigator für EPHESUS- und RALES-Studien. Eric A. Rose, Vorsitzender der Abteilung für Chirurgie, College of Physicians and Surgeons der Columbia University; Chefarzt des Columbia Presbyterian Medical Center, New York-Presbyterian Hospital; Hauptermittler für die REMATCH-Studie. John Watson, MD, Direktor des Programms für klinische und molekulare Medizin in der Abteilung für Herz- und Gefäßkrankheiten des National Heart, Lung and Blood Institute; Projektleiter für die REMATCH-Studie.